Copay לעומת השתתפות עצמית
ביטוח בריאות מציע כיסוי למטופל כנגד עלויות ההוצאות הרפואיות. עם זאת, פוליסת ביטוח בריאות במדינות מסוימות כמו ארצות הברית אינה מכסה 100% מהחשבון של המטופל ומחייבת את המטופל לתרום גם כן. ישנן מספר שיטות שחברות הביטוח משתמשות בהן כדי לחלוק את העלות הזו. המאמר הבא מסתכל מקרוב על שתי שיטות חלוקת עלויות כאלה; השתתפות עצמית והשתתפות עצמית. מכיוון שהטרמינולוגיה של ביטוח בריאות יכולה להיות די מבלבלת בשל המורכבות שלה, חשוב להבין בבירור מה המשמעות של כל מונח וכן להבין את הדמיון וההבדלים ביניהם.
מה זה Copay?
Copay הוא סכום קבוע שמטופל משלם עבור כל ביקור אצל רופא (כגון רופא או בית חולים) ועבור כל מרשם שמולא דרך בית מרקחת. Copay מאפשרת לחברת הביטוח לחלוק את החשבון הרפואי עם המטופל ובכך להרתיע את המטופל מביקורי רופא מיותרים. הסכום שנגבה כקופה תלוי בסוג הרופא שאליו פונה המטופל (מומחה דורש החזר גבוה יותר לעומת רופא כללי), סוג התרופה הנרכשת; תרופות גנריות זולות יותר לעומת מותגים יקרים יותר, והאם המטופל פונה לטיפול רפואי מרופא במסגרת רשת חברת הביטוח. הדבר העיקרי שיש לזכור לגבי copay הוא שמדובר בסכום קבוע, ולאחר ששולם, חברת הביטוח מכסה את שאר החשבון. המשמעות היא שאם התשלום שלך הוא $35, בין אם החשבון הכולל שלך הוא $100 או $1000, חברת הביטוח מכסה את השאר.
מהי השתתפות עצמית?
השתתפות עצמית היא הסכום שעל המטופל לשלם מכספו לשנה לפני שחברת הביטוח תתחיל לחלוק את עלות החשבונות הרפואיים עם המטופל. לדוגמה, ההשתתפות העצמית בביטוח רפואי מסוים היא 2000$. המטופל סובל מפציעה והחשבון הרפואי הוא 1500 דולר. זה יצטרך לשאת על המטופל שכן ההשתתפות העצמית טרם שולמה. ברגע ששולם 1500 $ 500 $ היא היתרה שנותרה על ההשתתפות העצמית השנתית. המטופל סובל מפציעה נוספת בעוד מספר חודשים עם חשבון רפואי כולל של 1500 דולר. כעת המטופל ישלם 500$, והשאר 1000$ ישולמו על ידי חברת הביטוח, שכן ברגע ששולם ה-500$, ההשתתפות העצמית הכוללת של 2000$ מכוסה. עם זאת, חשוב לזכור כי גם כאשר ההשתתפות העצמית השנתית משולמת במלואה חברת הביטוח אינה מכסה את הסכום הכולל של החשבון הרפואי. המטופל עדיין צריך לחלוק את עלות החשבון באמצעות תשלום ביטוח משותף או החזר כספי עד למימוש מגבלת המכס שלו (הסך הכולל שהמטופל צריך לשלם מכיסו, כולל ביטוח משותף, השתתפות עצמית והשתתפות עצמית).
מה ההבדל בין Copay להשתתפות עצמית?
פוליסות ביטוח בריאות במדינות מסוימות מחייבות את המטופל להשתתף בעלות הרפואית. במאמר זה, בדקנו שני מנגנוני חלוקת עלויות כאלה; השתתפות עצמית והשתתפות עצמית. הדמיון העיקרי בין השתתפות עצמית לתשלום הוא ששניהם סכומים קבועים ואינם משתנים עם עלות הפרוצדורות הרפואיות או השירותים שהמטופל מקבל. יתרה מזאת, חוקים כמו חוק הטיפול במחיר סביר בארצות הברית מאפשרים למטופלים ללכת לבדיקות בריאות מונעות מבלי לבצע תשלומי ביטוח משותף ומכסים את החשבון הרפואי הכולל גם אם הם לא שילמו אגורה על ההשתתפות העצמית שלהם. ההבדל העיקרי בין השתתפות עצמית להשתתפות עצמית הוא שעד שההשתתפות העצמית תשולם במלואה חברת הביטוח אינה תורמת לחשבון הרפואי. יתרה מזאת, השתתפות עצמית משולמת רק כמה פעמים בשנה עד למימוש ההשתתפות העצמית הכוללת, בעוד שההחזר מתבצע בכל מילוי מרשם או כאשר המטופל מבקר אצל רופא.
סיכום:
Copay לעומת השתתפות עצמית
• ביטוח בריאות מציע כיסוי למטופל כנגד עלויות ההוצאות הרפואיות. עם זאת, פוליסת ביטוח בריאות במדינות מסוימות כגון ארצות הברית אינה מכסה 100% מהחשבון של המטופל ומחייבת את המטופל לתרום גם כן.
• Copay הוא סכום קבוע שמטופל משלם עבור כל ביקור אצל רופא (כגון רופא או בית חולים) ועבור כל מרשם שמולא דרך בית מרקחת.
• השתתפות עצמית היא הסכום שעל המטופל לשלם מכספו לשנה לפני שחברת הביטוח תתחיל לחלוק את עלות החשבונות הרפואיים עם המטופל.
• הדמיון העיקרי בין השתתפות עצמית להשתתפות עצמית הוא ששניהם סכומים קבועים ואינם משתנים עם העלות של הליכים רפואיים או שירותים שהמטופל מקבל.
• ההבדל העיקרי בין השתתפות עצמית להשתתפות עצמית הוא שההשתתפות העצמית משולמת רק כמה פעמים בשנה עד לעמידה בסכום ההשתתפות העצמית, בעוד שההחזר מתבצע בכל מילוי מרשם או כשהמטופל מבקר אצל רופא..
