השתתפות עצמית לעומת מקסימום מחוץ לכיס
פוליסות ביטוח רפואי בדרך כלל אינן מכסות את סך העלויות הרפואיות. ישנם מספר מנגנונים בהם משתמשות חברות הביטוח על מנת לחלוק את נטל התשלומים עם החולה. במאמר זה נסתכל מקרוב על שני מונחים הקשורים לביטוח רפואי; השתתפות עצמית ומקסימום מחוץ לכיס. המאמר מסביר בבירור כל מונח, מדגיש את מערכת היחסים ביניהם ומסביר כיצד כל אחד מהם משפיע על העלות המכוסה על ידי פוליסת הביטוח הרפואי ועל התשלומים שיבוצעו על ידי המטופלים.
מהי השתתפות עצמית?
השתתפות עצמית היא הסכום שעל המטופל לשלם עבור הביטוח הרפואי שלו בשנה לפני שחברת הביטוח מתחילה לשלם חשבונות רפואיים כלשהם.לדוגמה, ההשתתפות העצמית בכיסוי ביטוח רפואי היא 1500$. העלות הרפואית הכוללת של מטופל לשנה היא $6000. המטופל צריך לשלם את 1500 הדולרים הראשונים לפני שחברת הביטוח תשלם את היתרה שהם 4500 הדולרים. לקיחת השתתפות עצמית גבוהה יותר מפחיתה את הסכום שעל המטופל לשלם כפרמיה. עם זאת, ייתכן שלא כדאי לקחת על עצמו השתתפות עצמית גבוהה יותר, במיוחד אם החולה חולה כל הזמן. ההשתתפות העצמית אינה חלה על בדיקות בריאות מונעות או שגרתיות. השתתפות עצמית אינה ההוצאה היחידה שהאדם צריך לשלם עבור כיסוי הביטוח הרפואי שלו. הוא/היא גם צריכים לשלם תשלום (סכומים קבועים ששולמו עבור כל ביקור אצל ספק שירותי בריאות או עבור כל מרשם שמולא) ותשלומי ביטוח משותף (חלוקה באחוזים בעלויות רפואיות בין חברת הביטוח למטופל).
מהו המקסימום מחוץ לכיס?
מקסימום מכיסו הוא הסכום הכולל שמטופל צריך לשלם מכיסו לשנה עבור הוצאות רפואיות.המקסימום מהכיס אינו מכסה את פרמיית הביטוח, אלא כולל את כל שאר תשלומי ההשתתפות העצמית, ההחזר וביטוח המשותף. ביטוח מכיסו מגביל את הסכום הכולל שאדם צריך לשלם על החשבונות הרפואיים שלו בשנה, ובכך מציע כיסוי ביטוחי רפואי משתלם. לדוגמה, התשלום המקסימלי לביטוח מכיסו של אדם הוא 5,000 דולר לשנה. אם אדם סובל מתאונה מחרידה שגורמת לחשבונות רפואיים בסך 300,000$, חברת הביטוח תכסה 295,000$ מהעלות (בניכוי ההשתתפות העצמית). לא יהיה צורך לשלם תשלום נוסף, השתתפות עצמית או ביטוח משותף, מכיוון ש-$5,000 הוא הסכום המקסימלי מהכיס שהאדם נדרש לשלם עבור השנה, כולל כל ההחזר, ההשתתפות העצמית וביטוח המשותף.
מה ההבדל בין השתתפות עצמית ליציאה מהכיס?
רוב פוליסות הביטוח הרפואי אינן מכסות 100% מהעלות ודורשות מאדם פרטי לתרום לחיוב חשבונות רפואיים.ישנם שלושה סוגים של תשלומים שאנשים מבצעים מכיסם, כולל השתתפות עצמית, ביטוח משותף ו-copay. ביטוח מחוץ לכיס אינו כולל פרמיה המשולמת באופן קבוע לשמירה על כיסוי רפואי. ההשתתפות העצמית היא הסכום הכולל שאדם צריך לשלם לפני שחברת הביטוח מתחילה לשלם עבור תביעות רפואיות. המקסימום מחוץ לכיסו, לעומת זאת, הוא סך התשלומים (כולל השתתפות עצמית, ביטוח משותף ו-copay) שעל מטופל לבצע בשנה מכיסו הפרטי. לאחר עמידה במקסימום מהכיס, חברת הביטוח מכסה את כל יתר החשבונות הרפואיים. תקרת ביטוח מכיס מועילה למטופל שכן המגבלה מספקת לו פוליסת ביטוח רפואי משתלמת שכן סכום הביטוח הוא הסכום המקסימלי שעליו לשלם בשנה עבור החשבונות הרפואיים שלו וכל השאר מכוסה על ידי פוליסת ביטוח רפואי.
סיכום:
השתתפות עצמית לעומת מקסימום מחוץ לכיס
• פוליסות ביטוח רפואי בדרך כלל אינן מכסות את העלויות הרפואיות הכוללות. ישנם מספר מנגנונים שחברות הביטוח משתמשות בהם על מנת לחלוק את נטל התשלומים עם המטופל.
• ישנם שלושה סוגים של תשלומים שאנשים משלמים מכיסם, כולל השתתפות עצמית, ביטוח משותף ו-copay.
• השתתפות עצמית היא הסכום שעל המטופל לשלם עבור הביטוח הרפואי שלו/ה בשנה לפני שחברת הביטוח מתחילה לשלם עבור חשבונות רפואיים כלשהם.
• מקסימום מחוץ לכיס הוא הסכום הכולל שמטופל צריך לשלם מכיסו לשנה עבור הוצאות רפואיות.
• המקסימום מחוץ לכיס אינו מכסה את פרמיית הביטוח אלא כולל את כל שאר תשלומי ההשתתפות העצמית, ההחזר וביטוח המשותף.
