HMO לעומת PPO
HMO ו-PPO הן שתי תוכניות בריאות מנוהלות מפורסמות בארצות הברית לעובדים. ההבדל בין קופת חולים או ארגוני תחזוקה לבריאות לבין PPO או ארגון ספק מועדף הוא שבניגוד לקופת חולים, במסגרת PPO לעובדים יש את החופש להתייעץ עם רופא לפי בחירתם מבלי לחשוש לשלם את כל החשבון.
זו נורמה בארצות הברית, במיוחד עם תאגידים שמעסיקים צריכים לספק לעובדים שירותי בריאות. זה עשוי לבוא בצורה של פיצוי או תוכנית בריאות מנוהלת כמו ביטוח בריאות. תוכנית הבריאות המנוהלת משלבת צוות רפואי כמו רופאים, בתי חולים ומרפאות עם מעבדה, בית מרקחת ומתקני רנטגן.במקרים בודדים, המעסיק עשוי לדרוש מהעובדים לפנות למתקן בריאות מוצהר, במקרים אחרים; המעסיק פשוט מספק לעובד ביטוח בריאות ומחזיר לעובד את כל החשבונות הרפואיים או חלקם. שתי תוכניות בריאות מנוהלות מאוד מפורסמות הקיימות בארצות הברית הן קופת חולים ו-PPO.
HMO
HMO ראשי תיבות של He alth Maintenance Organization אשר מחייב את המעסיק לספק לעובדים רשת רפואית שתכלול רופאים, בתי חולים ומרפאות המצוידות בכל המתקנים הדרושים. לעובדים יוקצה רופא שייתן את שירותיו של רופא אישי וכל שירותי הרפואה הבסיסיים. במקרה שעובד זקוק למומחה, הרופא יצטרך להפנות את המטופל למומחה הנוכח ברשת. במקרה זה, החשבון הרפואי מטופל על ידי המעסיק. אם עם זאת, העובד מעוניין להתייעץ עם מומחה מחוץ לרשת, אזי העובד אחראי על החשבון.
PPO
PPO ראשי תיבות של Preferred Provider Organization המורכב מרשת של רופאים כלליים כמו גם מומחים. באמצעות תוכנית זו, העובד יכול לבחור את הרופא המועדף עליו. אם העובד בחר ספק שירותי בריאות מהרשת המועדפת, אזי העובד אחראי רק להשתתפות עצמית השנתית שנקבעה מראש מהחשבון שלו. אם עם זאת, העובד יבחר רופא מחוץ לרשת המועדפת, העובד יהיה חייב לשלם סכום גבוה יותר ולאחר מכן להגיש בקשה תחת PPO להחזר.
הבדל בין קופת חולים ל-PPO
תחת קופת חולים, ניתן לבחור רק רופאים מהרשת הנבחרת, בעוד שהעובד יכול לבחור שירותים מתוך הרשת המועדפת ב-PPO או יכול גם להתייעץ עם מישהו מבחוץ, ולאחר מכן להגיש בקשה להחזר ב-PPO.
כדי להתייעץ עם מומחה במסגרת קופת חולים, העובד ידרוש מהרופא שלו להפנות למומחה, בעוד לפי PPO, אין צורך בהפניות והעובד יכול לבחור כל אחד מהרשת.עובדים עשויים אפילו לבחור להתייעץ עם רופאים שאינם בשירות תחת PPO מבלי לדאוג לשלם את מלוא הסכום מכיסם, שכן הם מקבלים החזר מאוחר יותר. עם קופת חולים, שירות מחוץ לרשת יעלה לעובד את מלוא הסכום ללא כל החזרים.
בקיצור:
על פי שתי התכניות הרפואיות, המעסיק אחראי לכיסוי הבריאות של העובדים, עם זאת, העובדים מעדיפים PPO בגלל החירות להתייעץ עם רופא לפי בחירתם. במסגרת שני השירותים, מעסיקים לא רק מכסים את העובדים שלהם אלא גם את המשפחה הקרובה, למשל בן זוג וילדים. בכל מקרה, העובדים מקבלים טיפול בריאותי טוב לעצמם ולמשפחתם.
